通辽科技大市场暨内蒙古东部常设技术市场
申报高新技术特色工业产业化基地
附件2：
申报高新技术特色工业产业化基地
所需材料
（一）内蒙古自治区高新技术特色工业产业化基地申报书；
（二）园区型高新技术特色工业产业化基地总体发展规划及高新技术特色工业产业化基地建设实施方案；
（三）行业型高新技术特色工业产业化基地应以一个龙头企业为主，报送企业发展规划或项目可行性研究报告；
（四）有关配套材料及相关批复文件。
内蒙古自治区
高新技术特色工业产业化基地申报书
基地名称___________________________________
申报单位___________________________________
推荐单位___________________________________
内蒙古自治区科学技术厅编制
年 月 日
一、基地建设的背景
（一）该产业国内发展情况分析
（二）申报单位所在区域经济和社会发展状况及该产业发展情况分析
二、基地建设的意义及必要性
三、创建基地的基础和优势
（三） 环境优势
（五） 产业优势
六、基地建设主要措施及保障手段
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七、盟、市科技局初审意见 负责人： （公章） 年 月 日 | |||
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联系人 |
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电话 |
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传 真 |
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E-mail |
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八、盟行署、市人民政府意见 负责人： （公章） 年 月 日 | |||
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联系人 |
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电话 |
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传 真 |
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E-mail |
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附表：1、申请单位基本情况表
2、申请单位骨干企业情况表
3、申请单位所有知识产权列表
4、申请单位（省级工程中心、企业技术中心、重点实验室、国家级或省级示范生产力促进中心、科技企业孵化器等）中介服务机构表
5、申请单位人才情况结构表
附表1
申请单位基本情况表
产业化基地名称 |
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产业化基地 类别 |
A．依托企业群 |
B．依托大型骨干企业 |
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产业化基地 管理机构 基本情况 |
机构名称 |
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机构工作人员数 （人） |
年工作经费 （万元） | ||||||||||||||
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通信地址 |
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邮编 |
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机构负责人 |
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电话 |
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传真 |
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联系人 |
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电话 |
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E-mail |
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上年度基地 经济指标 |
工业总产值 （万元） |
销售收入 （万元） |
出口创汇 （万美元） |
交税总额 （万元） |
税后利润 （万元） | ||||||||||
基地内的主要产品及产业规模 |
主要产品名称 |
现已实现的年工业总产值（万元） | |||||||||||||
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当地政府扶持基地的主要优惠政策和具体措施 | |||||||||||||||
附表2
申请单位骨干企业情况表
骨干企业名称 |
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地 址 |
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邮编 |
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法人代表 |
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电话 |
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传真 |
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联 系 人 |
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电话 |
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E-mail |
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职工总数 （人） |
大专以上学历的科技人员数 （人） |
从事研究开发的科技人员数 （人） | |||||||||||
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开户银行 |
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信用等级 |
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经 济 类 型 |
□ 国有企业 □ 集体企业 □ 私营企业 □ 股份有限公司 □ 联营企业 □ 股份合作企业 □ 有限责任公司 □ 外商投资企业 □ 港、澳、台商投资企业 □ 其它企业 | ||||||||||||
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企业所属领域 |
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企业主管部门 |
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何年经何部门认定为高新技术企业 |
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企业、产品获奖情况 |
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企业ＩＳＯ认证情况 |
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研究开发经费 （万元） |
研究开发经费占上年总销售额的比例 （%） |
技术性收入与高新技术产品销售收入的总和占上年总收入的比例 （%） | |||||||||||
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企业上年财务状况 （附《资产负债表》、《损益表》复印件） |
工业总产值 （万元） |
销售收入 （万元） |
出口创汇 （万美元） | ||||||||||
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交税总额 （万元） |
税后利润 （万元） |
人均销售收入 （万元） | |||||||||||
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资产总额 （万元） |
固定资产 （万元） |
资产负债率 （%） | |||||||||||
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预测第三年经济指标 |
工业总产值 （万元） |
销售收入 （万元） |
出口创汇 （万美元） | ||||||||||
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交税总额 （万元） |
税后利润 （万元） |
人均销售收入 （万元） | |||||||||||
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企业经营范围、主导产品及主导产品销售收入占企业销售总收入的比例 | |||||||||||||
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企业发展沿革、主要经营业绩 | |||||||||||||
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承担国家、地方科技计划项目实施情况 | |||||||||||||
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科技计划项目名称 |
立项年度 |
计划编号 |
级别 |
执行情况 | |||||||||
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目前正在研究开发的项目 | |||||||||||||
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企业、产品在行业中的地位及对本地区经济发展的作用与影响
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附表3
申请单位所有知识产权列表
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序号 |
类别 |
来源 |
所有权形式 |
授权机构 |
授权日期 |
备注 |
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备注：
1、本表的知识产权类别主要指工业产权，包括专利、实用新型、工业品外观设计、商标、服务标记、厂商名称、产地标记或原产地名称、商业秘密、其他。
2、来源包括申请单位单独申请被授权的、购买获得、联合申请、其他。
3、所有权形式包括自有、独占许可、授权使用、其他。
附表4
中介服务机构表
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序号 |
名称 |
批准机构 |
批准时间 |
工作人员（个） |
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附表5
申请单位人才情况结构表
基地人才情况结构（表1）
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最近3年 |
人才学历结构 |
人才结构年龄 |
职称技能构成 | ||||||||||
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博士 |
硕士 |
本科 |
大专及以下 |
60岁及以上 |
40岁到50岁 |
30岁到40岁 |
30岁及以下 |
中级职称 |
初级职称 |
高级技师 |
技师 |
其他 | |
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基地人才情况结构（表2）
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最近3年 |
中国科学院院士 |
中国工程院院士 |
杰出青年基金获得者 |
国家有突出贡献的中青年科技专家 |
百千万工程（１、二层次）人才 |
省部级科技带头人 |
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蒙公网安备 15050202000321号
